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Numèro Tva:*
Description de la panne:
Nombre de colli:*
Marque de l'appareil:*
Type de l'appareil: *
Numéro serie: *
Date d'achat :	(jj/mm/aa)
Nom Vendeur:
Heures d'ouverture :
Jours de fermeture/vacance :

(Marchandises doivent être bien emballées et disponibles pour l"enlèvement.)